تولوئن

تولوئن (متیل‌بنزن، تولوئول، فنیل‌متان):

تولوئن یک هیدروکربن آروماتیک با فرمول شیمیایی C7H8 است که معمولاً به عنوان حلال صنعتی در تولید رنگ‌ها، مواد شیمیایی، داروها و لاستیک استفاده می‌شود. شماره CAS آن 108-88-3 است و شماره سازمان ملل متحد برای حمل و نقل تولوئن UN#1294 می‌باشد.

تولوئن در بنزین، رنگ‌های اکریلیک، جلاها، لاک‌ها، تینرها، چسب‌ها، چسب لاستیک، چسب هواپیما و واکس کفش یافت می‌شود؛ همچنین در تمیزکننده‌های کاربراتور (همراه با متانول) وجود دارد. در دمای اتاق، تولوئن مایعی بی‌رنگ، خوشبو و فرار است.

مسمومیت با تولوئن:

مسمومیت می‌تواند از طریق استنشاق غیرعمدی یا عمدی بخارات، بلع یا جذب از طریق پوست رخ دهد. سوء مصرف تولوئن یا "بوییدن چسب" به ویژه در میان کودکان یا نوجوانان رایج است، زیرا به راحتی در دسترس و ارزان است. تولوئن معمولاً با اشباع کردن یا خیس کردن جوراب یا پارچه با محصول حاوی تولوئن، قرار دادن آن روی بینی و دهان، و استنشاق برای ایجاد احساس سرخوشی، نشئگی یا مستی مورد سوء مصرف قرار می‌گیرد. اصطلاحات عامیانه برای استنشاق شامل "هافینگ" (یعنی خیس کردن جوراب یا پارچه) و "بگینگ" (یعنی اسپری کردن رنگ در یک کیسه پلاستیکی و استنشاق آن) است. در بگینگ، هوای بازدمی مجدداً تنفس می‌شود و هیپوکسی و هیپرکربی حاصل ممکن است به اثرات گیج‌کننده حلال اضافه شود.

حد مجاز مواجهه شغلی:

سازمان ایمنی و بهداشت شغلی (OSHA) سطح قابل قبول مواجهه شغلی با تولوئن را برای افراد در محل کار تعیین کرده است. حد مجاز مواجهه (PEL) 200 ppm به عنوان سطح قابل قبول مواجهه به عنوان میانگین وزنی زمانی برای یک روز کاری 8 ساعته در نظر گرفته می‌شود. سطوح تولوئن 500 ppm برای زندگی و سلامتی بلافاصله خطرناک تلقی می‌شود.

حساسیت افراد به تولوئن:

به دلیل پلی‌مورفیسم‌های ژنتیکی، برخی افراد ممکن است نسبت به اثرات حلال‌های استنشاقی حساس‌تر از دیگران باشند. آسم شغلی در برخی کارگران در معرض سطوح تولوئن که در محل کار ایمن تلقی می‌شود، رخ داده است. برای چنین افرادی، تجهیزات محافظتی باید استفاده شود و توسط کارفرمایان تأمین گردد، حتی زمانی که سطوح تولوئن در محدوده قابل قبول است.

کارگران با سابقه آسم ناشی از مواجهه با حلال باید در مورد مواجهه کوتاه‌مدت با غلظت‌های بالاتر نیز هشدار داده شوند و از آن محافظت شوند. مدت زمان مواجهه، نه فقط سطح آن، ممکن است در تشدید آسم نقش داشته باشد و باید پایش شود.

اثر بر سیستم عصبی مرکزی (CNS):

تولوئن بسیار چربی‌دوست است، بنابراین به راحتی از سد خونی-مغزی عبور می‌کند، که توجیه‌کننده اثرات اصلی آن بر سیستم عصبی مرکزی (CNS) است. در مغز، تولوئن به طور انتخابی بر کانال‌های یونی وابسته به ولتاژ و وابسته به لیگاند تأثیر می‌گذارد. به عنوان مثال، تولوئن به طور قابل توجهی زیرنوع N-متیل-D-آسپارتیک اسید (NMDA) کانال‌های یونی فعال شده با گلوتامات را مهار می‌کند.

 

بیماران مبتلا به مسمومیت با تولوئن در صورت دریافت مشاوره و پیگیری مناسب و رعایت توصیه‌ها، پیش‌آگهی خوبی دارند. پیش‌آگهی در بیمارانی که به سوء مصرف تولوئن ادامه می‌دهند، ضعیف است. علایم عصبی ناشی از سوء مصرف مزمن تولوئن ممکن است دائمی باشد. مواجهه طولانی مدت با تولوئن از طریق استنشاق با مسمومیت سیستم عصبی مرکزی (CNS)، قلب، کبد، کلیه و ریه همراه است. سایر علایم شامل ضعف عضلانی، زخم‌های بینی، خونریزی بینی مکرر، رینیت مزمن، اختلالات نوروسایکیاتریک، علایم گوارشی و نوروپاتی‌های محیطی است.

علایم مسمومیت با تولوئن به شرح زیر است:

علایم CNS:

• نوروسایکوز
• آتاکسی مخچه‌ای
• اختلال شناختی، زوال عقل
• لرزش
• نوروپاتی‌ها
• نابینایی
• ناشنوایی
• مرگ ناگهانی ناشی از دیس‌ریتمی‌های قلبی
• دپرسیون تنفسی، هیپوکسی، برونکواسپاسم، آسیب حاد ریوی و پنومونیت آسپیراسیون

هپاتوتوکسیسیتی:

• نارسایی رتیکولواندوتلیال کبدی (HREF)
• آسیت
• یرقان
• نارسایی کبدی

علایم کلیوی:

• اسیدوز توبولار کلیوی
• سنگ‌های کلیوی
• هماچوری
• پروتئینوری
• اختلالات الکترولیتی
• آسیب حاد کلیوی

علایم گوارشی:

• درد شکمی
• هماتمز و استفراغ

علایم عضلانی:

• درد و ضعف عضلانی
• رابدومیولیز و میوگلوبینمی

علایم پوستی:

• درماتیت تماسی (درماتیت هیدروکربنی چربی‌زدا)
• سوختگی‌های شیمیایی و نکروز انعقادی

علایم بینی:

• خونریزی بینی
• زخم‌های بینی
• رینیت مزمن

مرگ ناگهانی ناشی از مسمومیت با تولوئن:

مرگ ناگهانی جدی‌ترین خطر ناشی از استنشاق تولوئن یا سایر مواد فرار است. چهار مکانیسم مستقیم سمیت که منجر به مرگ از تولوئن و سایر مواد استنشاقی می‌شود عبارتند از: آنوکسی، افت تنفسی، تحریک عصب واگ و مهمتر از همه، آریتمی‌های قلبی. تروما، آسپیراسیون و خفگی ناشی از استفاده از کیسه پلاستیکی از عوامل مؤثر در مرگ و میر ناشی از سوء مصرف حلال‌ها هستند.

سوء مصرف مواد فرار، میوکارد را نسبت به کاتکول‌آمین‌های در گردش حساس می‌کند. ترس ناگهانی، ورزش، فعالیت جنسی یا هر نوع شوک (مثلاً از طرف والدین یا پلیس) ممکن است باعث آریتمی شود. در بسیاری از موارد مرگ مرتبط با سوء مصرف حلال‌ها، ترس و دویدن رویدادهای بلافاصله قبل از مرگ بوده‌اند.

مراقبت‌های پیش بیمارستانی:

- در صحنه، در اسرع وقت مراقبت‌های حمایتی از جمله اکسیژن مکمل را تجویز کنید. اگر بیمار تنفس ندارد، با ماسک کیسه‌ای-دریچه‌ای حمایت تنفسی انجام دهید. از تنفس دهان به دهان خودداری کنید زیرا ۲۰٪ تولوئن بدون تغییر بازدم می‌شود و امدادگر ممکن است با استنشاق مستقیم بخارات دچار مشکل شود.

 

- هنگام پیدا کردن بیمار، لباس‌های او را خارج کنید زیرا ممکن است حاوی حلال اضافی باشند که برای بیمار و امدادگران مضر است. پوست را از نظر سوختگی بررسی کنید تا در صورت نیاز، شستشو فوراً آغاز شود.

 

- بیمار را از منطقه آلوده خارج کنید زیرا بخارات سمی ممکن است امدادگران را دچار مشکل کند.

 

- شستشوی فوری پوست، چشم‌ها و غشاهای مخاطی در صحنه حادثه به میزان قابل توجهی آسیب پوستی (مانند نکروز انعقادی ناشی از تماس طولانی) را کاهش می‌دهد.

 

مراقبت‌های بیمارستانی:

درمان حمایتی به شرح زیر است:

- تجویز اکسیژن مکمل

- اطمینان از در دسترس بودن تجهیزات لوله‌گذاری در کنار تخت؛ اگرچه راه هوایی بیمار معمولاً در خطر نیست، لوله‌گذاری را در بیماران با دیسترس تنفسی فزاینده، کاهش سطح هوشیاری، ناتوانی در محافظت از راه هوایی خود، پیش‌بینی بدتر شدن وضعیت بالینی و خطر آسپیراسیون ناشی از بلع در نظر بگیرید.

 

- بیماران را از نظر تاکی‌پنه تحت نظر داشته و سطوح گازهای خون شریانی را برای نظارت بر علائم اسیدوز متابولیک، هیپوکسی و هیپرکربی بررسی کنید.

 

- در صورت نیاز، پروتکل‌های احیای قلبی پیشرفته (ACLS) را برای بیماران با آریتمی دنبال کنید؛ جایگذاری لاین مرکزی ممکن است برای بیمارانی که نیاز به مداخلات ACLS یا دفیبریلاسیون پس از فیبریلاسیون بطنی یا افت فشار خون قابل توجه دارند، ضروری باشد.

 

- کاردیوورژن آریتمی‌های ناشی از مواجهه با تولوئن ممکن است ضروری باشد.

 

- پروپرانولول و اسمولول هر دو با موفقیت در درمان آریتمی‌های بطنی ناشی از سوء مصرف مواد استنشاقی استفاده شده‌اند.

 

- دسترسی وریدی (IV) برای تجویز مایعات یا داروها با دو محل IV محیطی با قطر بزرگ برقرار کنید، یا در صورت نیاز، دسترسی ورید مرکزی بگیرید.

 

- در صورت لزوم از بولوس مایعات برای حفظ فشار خون استفاده کنید؛ از بولوس مایعات IV با نرمال سالین یا محلول رینگر لاکتات با حجم ۲۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم برای حفظ فشار خون و اطمینان از برون‌ده ادراری کافی استفاده کنید.

 

- استفاده دقیق از وازوپرسورها برای حمایت از فشار خون را می‌توان در نظر گرفت، عوامل سمپاتومیمتیک ممکن است خطر ایجاد آریتمی را افزایش دهند و باید با احتیاط استفاده شوند.

 

- در صورت لزوم، کمبود پتاسیم، کلسیم و فسفر ناشی از اثرات تولوئن را جبران کنید؛ در موارد اسیدوز شدید یا در بیمارانی که اسیدوز توبولار کلیوی بدون شکاف آنیونی دارند، از بیکربنات سدیم استفاده کنید.

 

- فرض نکنید که شستشوی کافی پوست آلوده در صحنه انجام شده است؛ زخم‌ها را به طور کامل شستشو دهید تا آسیب سوختگی احتمالی و نکروز انعقادی را کاهش دهید.

 

- برون‌ده ادراری و عملکرد کلیه را برای جلوگیری از آسیب حاد کلیوی ناشی از میوگلوبینمی ثانویه به رابدومیولیز پایش کنید.

 

- برای بیمارانی که علامت‌دار هستند و به زودی پس از بلع تولوئن مراجعه می‌کنند، رفع آلودگی معده با لوله معده‌ای-بینی (NG) و لاواژ معده را در نظر بگیرید.

 

در موارد زیر بستری بیماران با مواجهه یا سوء مصرف تولوئن را برای مشاهده و درمان در نظر بگیرید:

- اختلالات الکترولیتی

- اختلالات ECG مانند آریتمی یا طولانی شدن فاصله QT

- هیپوکسی

- تشنج

- رابدومیولیز

- تغییرات پایدار وضعیت ذهنی

 

بیماران با مشکلات مداوم تنفسی، قلبی و کلیوی ممکن است نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه داشته باشند. در صورتی که بیماران نیاز به مانیتورینگ مراقبت‌های ویژه دارند و در بیمارستانی بدون امکانات ICU کافی بستری شده‌اند، آنها را به مرکزی با امکانات مراقبت‌های ویژه منتقل کنید.

 

بیمارانی که هیچ اختلال آزمایشگاهی ندارند و بهبود وضعیت ذهنی نشان می‌دهند (بدون علامت، بازگشت به حالت پایه) می‌توانند پس از ۴-۶ ساعت تحت نظر بودن از اورژانس ترخیص شوند، با دستورات زیر:

- پیگیری درمان با پزشک اولیه در عرض ۱-۳ روز را ترتیب دهید

- به بیماران و خانواده‌ها توصیه کنید در صورت تغییر وضعیت ذهنی، کاهش برون‌ده ادراری، درد شکم، درد یا ضعف عضلانی، تنگی نفس، درد قفسه سینه یا احساس خفگی به اورژانس مراجعه کنند

- مشاوره سوء مصرف مواد برای معتادان ترتیب دهید، اگرچه میزان عود بسیار بالاست

- سوء مصرف‌کنندگان طولانی مدت بدون اختلالات آزمایشگاهی و با بهبود وضعیت ذهنی را به برنامه بازتوانی اعتیاد ارجاع دهید.