استون سیانوهیدرین

• با توجه به راه های آسیب رسانی این عامل شیمیایی و احتمال تولید مواد بسیار سمی و خطرناک و احتمال مرگ و میر زودهنگام و نیز احتمال جذب و عوارض سیستمیک در پی مواجهه با آن لازم است کارکنان صنایع در تماس با این ماده و نیز امداد گران تجهیزات حفاظت فردی مناسب به همراه داشته باشند.
• با توجه به احتمال وقوع حوادث صنعتی و نیز احتمال نشت مواد از منابع ذخیره شده لازم است علاوه بر تامین تجهیزات حفاظت فردی مناسب ، تمهیدات لازم برای آلودگی زدایی نیز فراهم شود. به همین منظور در محل کار باید دسترسی آسان به آب جهت شست و شوی بدن و نیز دسترسی به فواره های شست و شوی چشمی فراهم باشد.
• از آنجا که استنشاق بخارات حاصل از این ماده شیمیایی می تواند در مدت کوتاهی مسمومیت ایجاد کند استفاده از وسایل محافظتی تنفسی الزامی است. در صورتی که ماسک تنفسی تنها وسیله مورد استفاده برای حفاظت از صورت است بهتر است از ماسک های تمام صورت استفاده شود. استفاده از ماسک های با کارتریج چند منظوره ترکیبی جهت تصفیه هوا و هوای مکمل با جریان دائمی ارجح است.
• با توجه به امکان جذب سیستمیک از طریق پوست لازم است همه سطوح بدن با تجهیزات مناسب پوشیده شود. استفاده از دستکش و چکمه پلاستیکی و کلاه ایمنی نیز الزامی است.
• کارکنان بخش صنعتی باید جهت پیشگیری از بلع اشتباه ماده شیمیایی از خوردن و آشامیدن حین کار خودداری نموده و جهت مصرف مواد خوراکی دست های خود را با دقت شست و شو دهند.
• استفاده از عینک و شیلد صورت نیز الزامی است.

نحوه مواجهه :

• استنشاقی : با توجه به تولید بخارات سمی و ورود به دستگاه تنفسی و واکنش به مخاط مرطوب مجاری تنفسی می تواند از این طریق منجر به آسیب شود.

• تماس مستقیم : با توجه به فرم مایع و خاصیت خورندگی و تحریک کنندگی می تواند در صورت مواجهه مستقیم پوست و یا چشم منجر به آسیب بافت های پوشاننده شود.  علاوه بر تحریک موضعی پوست و مخاط، امکان جذب سیستمیک نیز از پوست وجود دارد.
• بلعیدن : ممکن است با توجه به بی رنگ بودن مورد استفاده اشتباه به عنوان ماده خوراکی قرار گرفته و با توجه به امکان جذب سیستمیک از دستگاه گوارش ،علاوه بر آسیب موضعی لوله گوارش می تواند منجر به آسیب های جدی شود.

اثرات سلامتی:

• مواجهه حاد :

• چشم: کونژکتیویت ، سوزش و قرمزی چشم ، میدریاز ، اشک ریزش
• پوست: قرمزی ، سوزش ، تاول ، سوختگی شیمیایی سطحی و عمقی
• تنفسی : تحریک بینی و افزایش ترشحات و آبریزش بینی ، تحریک مخاط مجاری تنفسی فوقانی و تحتانی ،هایپوکسی ، دیسترس تنفسی  و تنگی نفس ، فلج عضلات تنفسی ، ادم ریوی غیر قلبی، در مراحل اولیه هایپرونتیلاسیون ، تاکی پنه و در مراحل بعدی هایپوونتیلاسیون ، آپنه و در نهایت ایست تنفسی به دلیل سرکوب مرکز تنفسی
• قلبی عروقی: در مراحل اولیه تاکی کاردی و افزایش فشار خون و در مراحل بعدی برادی کاردی و افت فشار خون و شوک، آریتمی های مختلف فوق بطنی و بطنی و انواع بلوک قلبی ، ایست قلبی
• گوارشی: تهوع و استفراغ ، درد و سوزش سر دل ، زخم های مخاطی ، کولیک شکمی ، افزایش ترشح بزاق دهان ، آسیب کبدی
• عصبی: در مراحل اولیه : اضطراب ، سردرد ، سرگیجه ، تشنج تونیک کلونیک  و فلج حرکتی(در اثر تنفس ، جذب گوارشی و جذب پوستی )

در مراحل انتهایی : اختلال هوشیاری ، فلج حرکتی ، کما

• مواجهه مزمن : 

• سردرد خفیف ، سرگیجه  ، تاثیر روی غده ی تیرویید به دلیل تاثیرات آنتی تیرویید تیوسیانات که منجر به میکس ادما و گواتر می شود. آسیب و نکروز کبدی ، نوریت رتروبولبار ، اپتیک آتروفی ، نوروپاتی آتاکسیک هم دیده شده که در مورد آن اختلاف نظر وجود دارد .

اقدامات محل حادثه :

• لزوم استفاده از وسایل حفاظت شخصی مناسب توسط امدادگران
• مصدوم در صورت توانایی راه رفتن باید هر چه سریع تر به منطقه امن برود و در صورت ناتوانی در راه رفتن با برانکارد منتقل شود.
• در صورت عدم مواجهه پوست و چشم با فرم مایع نیازی به آلودگی زدایی و شست و شو نیست. چنین فردی امکان آسیب ثانویه به سایر افراد را ندارد.
• در صورت آلودگی پوست و چشم لازم است لباس ها و لنز چشمی در اولین فرصت خارج شده و در محفظه پلاستیکی دو لایه قرار داده شود.   برای خارج کردن لنز چشمی ابتدا فرد امدادگر باید دستان خود را با آب و صابون به دقت شست و شو دهد. سپس با یک دست پلک فوقانی را به سمت بالا برده و در حالی که عنبیه چشم کاملا مشخص است با لبه دو انگشت دست دیگر لبه های لنز را به سمت مرکز لنز فشار داده تا لنز از چشم جدا شود. باید مراقبت شود که ناخن فرد با چشم مصدوم تماس نداشته باشد.
• شست و شوی پوست با آب فراوان و اسفنج ملایم بدون آسیب به پوست و مراقبت از بروز هیپوترمی
• موارد آسیب اسنشاقی در معرض هوای تازه قرار گیرد.
• شست و شوی چشم با آب یا سالین حداقل به مدت 15 دقیقه
• در صورت عدم وجود نبض می بایست احیاء قلبی ریوی طبق پروتکل استاندارد شروع شود. در صورت وجود نبض و عدم وجود تنفس خود به خودی باید به مصدوم تنفس مصنوعی داد. با توجه به لزوم رعایت مسائل حفاظت فردی لازم است به عنوان جایگزین تنفس دهان به دهان از وسایل کمک تنفس از جمله ماسک و آمبوبگ استفاده کرد.
• در صورت بلع ، نباید مصدوم را وادار به استفراغ کرد. در صورت استفراغ باید به پهلو خوابانده شده و محتویات آن دور ریخته شود. لاواژ معده یا خنثی سازی با بیکربنات توصیه نمی شود. در صورت نبود علایم تنفسی و توانایی بلع می توان در دقایق ابتدایی پس از بلع اسید از آب یا شیر برای رقیق کردن محتوی معده استفاده کرد. برای جلوگیری از القاء استفراغ حجم مایع تجویزی در بالغین حداکثر 250 سی سی  است. می توان برای پاکسازی لوله گوارش در صورت هوشیاری و نبود دیسترس تنفسی و بلع سالم از شارکول فعال به میزان 25 تا 100 گرم در افراد بالغ استفاده کرد.
• در اولین فرصت فرد باید اکسیژن مکمل دریافت کند و جهت دریافت آنتی دوت و درمان های تکمیلی به نزدیک ترین مرکز درمانی فرستاده شود.

اقدامات درمانی در اورژانس :

با توجه به آزاد شدن سیانید در بدن درمان مصدومین مشابه با افراد مواجهه یافته با سیانید است.

1. احیاء قلبی ریوی : در صورت عدم لمس نبض محیطی و یا آپنه بیمار طبق پروتکل تحت احیاء قرار گیرد. با توجه با آسیب زا بودن بخارات تنفسی و ترشحات گوارشی لازم است از ماسک و آمبوبگ جهت ونتیلاسیون استفاده شود.
2. اصول اولیه A.B.C :

• انتوباسیون و  تهویه مکانیکی در صورت افت هوشیاری و ناتوانی در محافظت از راه هوایی ، سوختگی شیمیایی و ادم شدید حنجره ، نارسایی تنفسی
• همه بیماران حتی در نبود هیپوکسمی اکسیژن 100 درصد به میزان 10 تا 15 لیتر در دقیقه دریافت کنند. در مورد استفاده از اکسیژن هایپرباریک اتفاق نظر وجود ندارد و به عنوان درمان اولیه توصیه نمی شود. تجویز اکسیژن در کنار آنتی دوت اثر سینرژیک دارد.
• در صورت بروز برونکواسپاسم استفاده از نبولایزر بتا آگونیست و در موارد شدید توصیه به استفاده از کورتیکواستروئید وریدی می شود.
• دسترسی وریدی مطمئن تعبیه شده و انفوزیون سرم ایزوتونیک آغاز شود. در بیماران با افت فشار خون دوز اولیه 20 cc/kg تزریق شده و بر اساس پاسخ فشار خون تا حصول اطمینان از وضعیت حجمی مناسب ادامه یابد. در صورت پایداری افت فشار خون از وازوپرسور ( نور اپی نفرین ، فنیل افرین و دوپامین) استفاده شود.
• مانیتورینگ قلبی مداوم انجام شده و در صورت بروز آریتمی داروی ضد آریتمی مناسب تزریق شود.

1. تشنج : در صورت بروز تشنج ضمن اطمینان از راه هوایی مناسب ، ابتدا با بنزودیازپین ( دیازپام یا لورازپام) تشنج کنترل می شود. در صورت عدم پاسخ به تزریق حدود 30 میلی گرم دیازپام ، فنی توئین یا پروپوفول جهت کنترل تشنج تزریق می شود.
2. اختلالات الکترولیتی ، هیپوگلیسمی و کارکرد کلیوی و کبدی ارزیابی شده و در صورت اختلال اصلاح می شود.
3. پاکسازی گوارشی : در صورت شک به مصرف خوراکی ماده شیمیایی جهت جلوگیری از جذب سیستمیک در صورت گذشتن زمان کمتر از یک ساعت اقدام به پاکسازی گوارشی می شود. شرط این اقدام اطمینان از عدم آسپیراسیون محتویات گوارشی است. در بیماران هوشیار با وضعیت تنفسی نرمال و رفلکس بلع و سرفه سالم بدون نیاز به اینتوباسیون و در بیماران با کاش سطح هوشیاری یا دیسترس تنفسی و یا عدم وجود رفلکس بلع ابتدا اقدام به اینتوباسیون می شود. سپس در بالغین اقدام به تجویز شارکول فعال با دوز 25 تا 100 گرم می شود. از القاء استفراغ باید پرهیز شود.
4. در صورت بروز اسیدوز متابولیک از انفوزیون بیکربنات وریدی با دوز  1mEq/kg استفاده می شود و با گازهای خونی ارزیابی می شود.
5. آنتی دوت: رژیم های درمانی متفاوتی برای مسمومیت با سیانید ارائه شده است اما تحقیقات نشان داده است که بهترین پاسخ درمانی در استفاده همزمان از هیدروکسی کوبالامین ، سدیم نیتریت و سدیم تیوسولفات دیده شده است.

• هیدروکسی کوبالامین : انفوزیون 5 گرم در 15 دقیقه ( هر ویال 2.5 گرمی در 100 سی سی سالین رقیق و تزریق شود). در موارد شدید می توان 5 گرم دیگر نیز ظرف 15 دقیقه تا 2 ساعت انفوزیون کرد.
• سدیم نیتریت: 10 سی سی (300 میلی گرم) از محلول 3 درصد با سرعت 2.5-5 سی سی در دقیقه انفوزیون شود و در صورت عدم پاسخ بالین مناسب، نیم ساعت بعد نصف دور اولیه مجددا تکرار شود. در صورت افت فشار خون باید سرعت تزریق آهسته تر شود.
• سدیم تیوسولفات: 50 سی سی از محلول 25 درصد پس از تزریق سدیم نیتریت تزریق شود و در صورت عدم پاسخ بالینی مناسب نصف دوز اولیه مجددا تکرار شود.

1. مت هموگلوبینمی: ممکن است به عنوان عارضه درمان با سدیم نیتریت بروز پیدا کند و معمولا زمانی از نظر بالینی اهمیت پیدا می کند که سطح سرمی آن به بالای 20 تا 30 درصد هموگلوبین برسد. در صورت بروز این عارضه توصیه به استفاده از متیلن بلو (1 mg/kg) می شود. برخی مطالعات مصرف متیلن بلو را منجر به تشدید مسمومیت با سیانید دانسته و توصیه به انجام تعویض خون برای درمان مت هموگلوبینمی می کنند. استفاده از اکسیژن هیپرباریک می تواند تا زمان آماده شدن متیلن بلو یا مقدمات تعویض خون به عنوان روش درمانی کمکی استفاده شود.
2. جهت کاهش جذب سیستمیک و بهبود علایم تحریک موضعی توصیه به شست و شوی پوست و چشم مواجهه یافته با عامل شیمیایی می شود.
3. اقدامات پاراکلینیک :

• درد قفسه سینه : نوار قلب . ارسال تروپونین سرم
• تنگی نفس : پالس اکسی متری ، گازهای شریانی ، گرافی قفسه سینه

بیماران تحت نظر : شمارش سلول های خونی ، الکترولیت ها ، آنالیز ادرار ،کارکرد کلیوی و کبدی

1. سطح سرمی لاکتات و سیانید و مت هموگلوبین ارزیابی می شود.