عوامل اعصاب
در این بخش، ما قصد داریم روشهای درمانی برای عوامل اعصاب را ارائه دهیم
هرآنچه درباره عوامل اعصاب باید بدانیم..
- مقدمه
- خواص سمی و مکانیسم مسمومیت
- تظاهرات بالینی ناشی از تماس
- تریاژ
- مدیریت پیش بیمارستانی
- مدیریت بیمارستانی
- بررسیهای بالینی و سمشناسی مرتبط
- عوارض
عوامل اعصاب
مقدمه
نام "عامل اعصاب "به ترکیبات ارگانوفسفره (OP) گفته میشود که در دوزهای کم، بسیار سمی هستند. این نام به عملکرد این مواد اشاره داردکه عمدتا موجب اختلال در انتقال امواج عصبی میشوند.
در حال حاضر دو گروه از عوامل اعصاب برای اهداف نظامی اهمیت دارند: عوامـل سـریG شـامل اسـترهای آلکیلـی متیـلفسـفونو فلوئوریدیک اسید و یا دیآلکیلفسفرآمید سیانیدریک اسید و عواملسری V که شامل استرهای آلکیلی -S دیآلکیلآمینـواتیـل متیل فسفونو-تیولیک اسیدمیباشند. از نظر تئوری، این دو خانواده شامل چند صد مواد شیمیایی مختتلف هستند.
عوامل اعصاب در دمای محیط، اغلب بیبو بوده و مایعاتی بیرنگ و یا به رنگ زرد مایل به قهـوهای هسـتند. آنهـا در آب حـل و در محلولهای آبی هیدرولیز میشوند. هیدرولیز درمحدوده ٧<pH <٤ بسیار کند پیش میرود، در حـالیکـه در محلـولهـای قلیـایی قوی، عوامل G با سرعت بالاتری تجزیه میشوند. میزان انحلالپذیریدر آبِ عاملVX در دمای اتاق، بین ١ تا ٥ درصد است.
تابون، سارین و سومان کاملا چربی دوست و فرار هستند، درحالیکه سومان و VX بسته به شرایط دمایی در محیط مقاومترند. VX نشاندهندهی یک خطرجدی پایدار است.
این ویژگیها موجب شد که عوامل G در ابتدا برای اثرگذاری استنشاقی طراحیشوند، درحالیکـه عوامـل V عمـدتا از طریـق نفـوذ پوستی عمل میکنند. اگرچه میتوانند از طریق هر لایهی متشکل از سلولهای اپیتلیالی دستگاه تنفسی، دستگاه گوارش و همچنین ملتحمه چشم جذب شوند.
سریعترین وکاملترین جذب، از طریق دستگاه تنفسی رخ میدهد. آئروسل عوامل سریVممکـن اسـت بعـد از عبـور ازلبـاسهـای حفاظتی شخصی نیمه نفوذپذیر، بیاثر شوند.
لباس حفاظتی نظامی نیمه نفوذپذیر که دارای کربن فعال و یک ماسک صورت کامل با فیلتر مناسب میباشد، به طور قابـل تـوجهی فرد را در برابر عوامل اعصاب محافظت میکند. اکثر ارتشها روشهای آلودگیزدایی موثر از پوست، تجهیزات و مواد را برپایه خنثی سازی توسط مواد شیمیایی فعال مانند محلول کلرامین یا پودرهای جاذب خنثی مثل خاك رس توسعه دادهاند.
خواص سمی و مکانیسم مسمومیت
خواص سمی و مکانیسم مسمومیت
از لحاظ شیمیایی و سمی، عوامل اعصاب مشابه بسیاری از حشره کش های ارگانوفسفره تجاری هستند. آنها یک گـروه هیدروکسـیل ســرین را در محــل فعــال آنــزیم اســتیل کــولین اســتراز، فســفریله مــیکننــد و موجــب غیــر فعــال شــدن آنــزیم مــیشــوند.
این امر منجر به تجمع استیل کولین در گیرندههای موسکارینی و نیکوتینی در اندامهای واکنشگر شده و باعث تقویت و طولانی شدن اثرات کولینرژیکو همچنین جلوگیری از دپلاریزهشدن عضلات میگردد.
دفسفریله شدن خودبهخودی آنزیم، به آرامی اتفاق میافتد و بر علایم بالینی تاثیری نمـیگـذارد. در بعضـی مـوارد،به خصوص در مسمومیت با سومان، پدیده پیرشدن استیل کولین استراز با دآلکیلهشدن غیر قابل برگشـت کمپلکس آنـزیم-ارگانوفسـفره، بایـد مدنظر قرار بگیرد. فعالیت مجدد آنزیم بدون درمان، بستگی به سنتز مجدد استیل کولین استراز تازه دارد.
تظاهرات بالینی ناشی از تماس
تظاهرات بالینی ناشی از تماس
علایم و نشانههای مسمومیت عصبی، حاصل افزایش تحریک گره های سمپاتیک و پاراسمپاتیک و اندامهای واکنشگر است، افزایش تحریک بهدنبال توقف دپلاریزاسیون در محل اتصال عصب به عضله و تحریک سیستم کولینرژیـک در سیسـتم اعصـاب مرکـزی بـه دنبال کاهش عملکرد رخ میدهد. در فاز اولیهی مسمومیت، ممکن است علایم ارتوسمپاتیک قبل از علایم پاراسمپاتیک بروز کند و بر بحران کولینرژیک غلبه نماید.
مدت زمان بروز علایم و نشانهها با توجه به میزان و محل جذب و نوع عامل اعصاب مربوطه متفـاوت اسـت. احتمـال همپوشـانی در علایم و نشانهها و تشدید علایم در مسمومیتهای مکرر وجود دارد.
تماس خفیف تا متوسط با بخار عوامل اعصاب، میتواند باعث ایجاد اثرات موضعی مانند تنگی مردمک چشـم، تـاری دیـد و افـزایش ترشحات شود. تنگی برونش و اختلال تنفسی ممکن است قبل از علایم مرتبط با دستگاه گوارش، ظاهر شوند.
تماس پوستی خفیف تا متوسط با عوامل اعصاب مایع، موجب افزایش تعریق و لرزش عضلانی در ناحیـه مـیشـود؛ تهـوع، اسـتفراغ، اسهال و ضعف عمومی ممکن است تظاهر بیشتری داشته باشند. برای عوامل نوعV تاخیر چند ساعته در بروز علایم باید مورد توجـه قرار بگیرد.
قرار گرفتن در معرض دوزهای بالا، به سرعت باعث از دست دادن هوشیاری، تشنج، فلج شل، نارسـایی دسـتگاه تنفسـی و گـردش خون میشود. تکرار تماس با غلظتهای کشنده بخار عوامل اعصاب، ممکن است در عرض چند دقیقه تا نیم ساعت، کشـنده باشـد. اگرچه در حمله به شهر حلبچه با عامل احتمالی سارین، طی جنگ عراق علیه ایران در سال ١٩٨٨، مرگ بلافاصله بعد از تمـاس بـا عامل شیمیایی رخ داد. بخارات غلیظ کشنده، میتوانند در عرض ١ تا چند ساعت پس از تماس، منجر به مرگ شوند. در یـک مـورد گزارششده، تنها چند ساعت بعد از اثر VX بر روی پوست قربانی، مرگ اتفاق افتاده بود.
هنگام قطع مواجهه با عامل شیمیایی، دیگر بیماران تظاهرات بالینی کامل ذکرشده را نشان نمیدهند و به آهستگی بهبود مییابنـد. اگرچه اثرات سارین با توجه به شدت مواجهه، میتواند از چند ساعت تا چند روز باقی بماند.
مهارشدن استیل کولین استراز و بوتیریلکولین استراز در خون، بیومارکر مسمومیت است. کیتهـای تجـاری جهـت بررسـی پـیش بالینی، در بازار موجود است و توصیه میگردد که در تجهیزات استاندارد کادر درمان عوامل شیمیایی نیروهای نظامی وجـود داشـته باشد. بهعلاوه، تعیین مقدار طبیعی استیل کولین استراز گلبول قرمز هر فرد، در ابتدا و پیش از استقرار نیرو، بـهعنـوان میـزان پایـه میتواند برای تشخیص تماس با دوزهای کم عامل شیمیایی در همان فرد کمککننده باشد. با این حال، آزمایشهای مـذکور نبایـد، درمان با پادزهر را به تاخیر بیاندازند.
تریاژ
تریاژ
انواع تظاهرات بالینی که پس از تماس با سارین در توکیو دیده شدند نشان میدهند که درجـهبنـدی میزان شدت، که در مسمومیت حاد با حشرهکشهای ارگانوفسفره وجود دارد، در قربانیان با عامل اعصاب نیزصدق مـیکنـد. بـا ایـن وجود به علت تفاوتهای موجود در حذف وابسته به دوز عامل از بدن، علایم و نشانههای بالینی ممکن است در عامل اعصاب سریعتر از مسمومیت با حشرهکشها ظاهر شوند. اولویتبندی جهت درمان براساس درجه شدت، در مواردی که تعداد تلفـاتِ زیـاد و منـابع محدودی وجود دارد، از اهمیت بالایی برخوردار است.
راهنمای زیر به شرح نحوهی اولویتبندی قربانیان عامل اعصاب بر اساس علایم و نشانههای بالینی میپردازد:
فوری
بیمارانیکه دارای علایم و نشانههای متعدد در قسمتهای مختلف بدن هستند، هوشیار بوده اما قادر به راه رفتن نیستند و یا بـا افـت هوشیاری دارای گردش خون کافی هستند، در گروه فوری طبقهبندی میشوند.
تاخیری
بیماران در حال بهبود بعد از مواجهه شدید و یا درمان با پادزهر، که ترشحاتشان کاهش و وضعیت تنفسی بهبود یافته، اما قـادر بـه راه رفتن نیستند، در گروه تأخیری طبقهبندی میشوند.
کمینه
بیمارانیکه علایم و نشانههای محدودی دارند، هوشیار بوده و قادربه راهرفتن هستند، در گروه کمینه طبقهبندی میشوند
انتظار
بیمار بیهوش با علایم و نشانههای متعدد و شدید در قسمتهای مختلف بدن، تشنج و نارسایی گردش خـون و/یـا تنفسـی، در ایـن گروه قرار میگیرند. تنها درصورتیکه منابع درمانی کافی در دسترس باشد، چنین بیماری را میتوان به عنوان گروه فوری طبقهبندی کرد.
مدیریت پیش بیمارستانی
مدیریت پیش بیمارستانی
مهمترین فعالیت در این بخش، مراقبت امدادگران و کادر پزشکی از خودشان در برابر آلودگی و دورکردن فوری مصـدومین از منبـع آلودگی و آلودگیزدایی آنها میباشد.
درمان بر مبنای تزریق یک داروی آنتیکولینرژیک، یک ضد تشنج و یک اکسیم باید در اسرع وقت شروع شود. برنامـه دارویـی مـیتواند شامل یک تزریقکننده خودکارComboPen (حاوی آتروپین و اکسیم) باشد و در صورت وجود نشانهها پـس از ١٠ دقیقـه، تزریق کننده خودکار AtroPen (حاوی آتروپین) هم استفاده میشود. اگر علایم بعـد از گذشـت١٠دقیقـه دیگـر همچنـان ادامـه داشته باشند، ممکن است یک تزریقکننده خودکار AtroPen دیگرنیز تجویز شود.
تا زمانیکه بیمار آلودگیزدایی و مرخص شود، اقدامات درمانی ممکن است نیاز به تجهیزات خاص، آموزش و ساز و کـار تحویـل دارو جهت تزریق عضلانی داشتهباشد. اختلال تنفسی شدید میتواند در عرض چند دقیقه منجر به مرگ شود، مگر آنکه تنفس مصـنوعی موثر (با در نظرگرفتن مقاومت بالای اولیه در مجاری تنفسی و احتمال خطر وجود بخاردر محیط آلوده) بلافاصله برای بیمـار شـروع شود و به طور مداوم تا از سرگیری تنفس خود به خودی ادامه یابد.
اقدامات پزشکی مانند لولهگذاری و یا تجویز مایعات داخل وریدی در یک منطقه داغ، خطر ایجاد آلودگی مضاعف را بهدنبال داشته و باید در سطح حداقل نگه داشته شوند.
مدیریت بیمارستانی
مدیریت بیمارستانی
داروهای آنتیکولینرژیک
داروهای آنتیکولینرژیک، اولین داروی انتخابی جهت درمان علامتی هستند. سولفات آتروپین، بهعنوان یک عامل آنتیموسکارینی، علایم پاراسمپاتیک، موسکارینی را متوقف میکند (به جدول زیر مراجعه شود). در ادامه پـس از تزریـق ٢ میلـیگـرم، عضـلانی یـا وریدی، چندین رژیم دارویی در بزرگسالان و به ویژه در کودکان پیشنهاد شدهاست.
میزان دوز دارو در کودکان بهخوبی مورد مطالعه قرار نگرفته اسـت. دوز مـورد نیـاز آتـروپین بـر اسـاس شـدت مسـمومیت و پاسـخ بیمارتعیین میشود. در مسمومیت خفیف با ارگانوفسفرهها، میتوان با ٢ میلیگرم، متوسط با ٥ میلیگرم و شدید بـا ١٠ میلـیگـرم آتروپین، درمان را شروع کرد و تا زمان خشکشدن ترشحات ( آتروپینیزاسیون خفیف تا متوسط) که هـدف درمـان آتـروپین اسـت، ادامه داد. با این حال، مثالهای مسمومیت خفیف تا متوسط با ارگانوفسفرهها، در جدول زیر آمده است.
دوز آتروپین، باید بر اساس دستیابی به نتایج بالینی مطلوب در بیمار تعیین شود، به عنوان مثال با توجه به کاهش انقباض برونش و کاهش ترشحات، که با بهبود تنگی نفس و کاهش رال ریه و بررسی گازهای خونی میتوان در مورد آن قضاوت کرد. تغییرات ضربان قلب از اهمیت کمتری برخوردار است، اما پیگیری آن آسانتر میباشد و تاکیکاردی خفیف تا٨٠ ضربه در دقیقه یا بیشتر باید حفظ شود.
- مصرف بیش از حد آتروپین میتواند باعث احتباس ادرار، توقف حرکات دودی شکل روده، توهم، آتاکسـی، تـاکیکـاردی، خشـکی دهان و گشادی مردمک شود.
اکسیمها
اکسیمها، فعالکننده استیل کولین استراز هستند و سبب بیماری را درمان میکنند. در مسمومیت با آفـتکـشهـایارگانوفسفره، بیشترین تجربه بالینی با پرالیدوکسیم کلراید 2-PAM Cl)، (Protopam chloride®، پرالیدوکسیم متانسولفونات (P2S) یـا متیل سولفات (Contrathion ®) و ابیدوکسایم کلراید٧(Toxogonin®) به دست آمده است. اخیرا در برخی از کشور ها، HI-6 (آسوکسیم کلراید) جهت درمان بالینی معرفی شدهاست.
این داروها منجربه بهبود علایم مهم مرتبط با مهار عصبی عضلانی٩عضلات اسکلتی و علایم محیطی پاراسمپاتیک میشوند، اما نفوذ ناچیزی به سیستم اعصاب مرکزی دارند.
تجربه درمانی بسیار اندکی در درمان مسمومیت با عوامل اعصاب در انسان وجود دارد. به منظور موثر بودن درمان، بهویـژه در مـورد مسمومیت با سومان، اکسیم باید بلافاصله پس از تماس، به دلیل پدیده پیرشدن کمپلکس آنزیم-ارگانوفسفره و مهار برگشتناپذیر آن، تجویز شود.
اکسیم با دوز بالا شروع و سپس مقدار آن به دوز نگهدارنده تقلیل مییابد. با این حال، وضعیت صـدور مجـوز اسـتفاده از اکسـیم در کشورهای مختلف باید مدنظر قرار گرفته شود. همانند آتروپین، چندین برنامه درمانی برای اکسیم هم پیشنهاد شـده اسـت. تفـاوت بین این برنامهها، به علت اختلاف نظر موجود در مورد غلظت پلاسمایی اکسیم یا غلظت درمانی آن است.
جدول زیر ، که به دوزهای مناسب برای یک فرد بالغ اشاره کردهاست، میتواند به عنوان یک راهنما مورد استفاده قرار بگیرد.
همانند آتروپین، درمورد میزان دوز مورد نیاز اکسیم برای کودکان، بهخوبی مطالعه نشده و مصرف یک سوم تا دو سـوم دوز بـالغین، برای این منظور پیشنهاد گردیدهاست.
درمان باید با تعیین وضعیت کولیناستراز مورد ارزیابی قرار بگیرد:
- (١) فعالیت استیل کـولین اسـتراز
- (٢) فعالیـت بوتیریـل کـولین استراز
- (٣) امکان فعالشدن مجدد استیل کولین استراز گلبول قرمز با اکسیم
- (٤) فعالیت مهاری پلاسما از طریق آزمایش استیل کولین استراز
کیتهای آماده تجاری جهت تعیین پارامترهای ذکر شده در دسترس هستند. این ابزار از بروز خطاهای درمانی ماننـد قطع زودهنگام درمان که ممکن است منجر به افزایش مجدد فعالیت کولینرژیک و یا ادامه تجویز غیرضروری اکسیم شود، جلوگیری میکند.
ضد تشنجها
علاوه بر آتروپین، یک داروی ضد تشنج با اثر مرکزی هم باید تجویز شود. اکسیمها به میزان ناچیزی از سد خونیمغزی عبـور مـیکنند. برای محافظت دستگاه عصبی مرکزی از تحریکات کولینرژیک، ١٠ میلیگرم دیازپام باید به صورت داخـل وریـدی، در فواصـل ١٥ دقیقهای تا قطع کامل تشنج ها تکرار شود، بهاین ترتیب عوارض نورولوژیکی نیز به حداقل خواهد رسید.
ممکن است دوزهای بیش از ٤٠ میلیگرم، برای توقف تحریکپذیری بیش ازحد، ضروری باشد. دوز تجویزی کودکان در هر مرحلـه باید ٣ /٠-٠٥/٠ میلیگرم به ازایهر کیلو گرم وزن بدن باشد. داروهای جایگزین پنتوباربیتون، فنیتـوئین و لورازپـام یـا والپـروات سدیم هستند. امکان استفاده از لوتیراستام و سایر داروهای ضد تشنج نیز در حال بررسی است.
کلیات مدیریت بالینی
در بیمارستان، تهویه مصنوعی، تجویز پادزهر و درمان حمایتی باید با توجه به علایم و وضعیت بالینی بیمار ادامه یابد.
پیش از درمان
به منظور محافظت در برابر پدیده پیرشدن سریع کمپلکس آنزیم-ارگانوفسفره، به ویژه در مسـمومیت بـا سـومان و تـابون، پـیش از شروع درمان، یک رژیم دارویی تجربی بر پایهی مهارکنندهی برگشتپذیر کولین استراز کارباماتی مانند پیریدوستیگمین سه بار در روز توصیه شده است. این روش علایم و نشانههای حاد را از بین نمیبرد، اما اثربخشی پادزهر را افزایش میدهد. هم اکنون از ایـن روش تنهـا در برخـی از نیروهای نظامی بسیار مجهز و آموزش دیده استفاده میگردد و ارتباطی به واحدهای غیرنظامی ندارد.
بررسیهای بالینی و سمشناسی مرتبط
بررسیهای بالینی و سمشناسی مرتبط
علاوه بر نشانهشناسی، اندازه گیری فعالیت کاهشیافته استیل کولین اسـتراز و بوتیریـل کـولین اسـتراز در خـون، تنهـا روشهـایی هستند که در حال حاضر برای تایید سریع تشخیص بالینی در دسترس میباشند.کاهش بیش از ٢٠% فعالیت استیل کولین اسـتراز همراه با علایم خفیف، نشاندهنده مسمومیت با مهار کننده کولین استراز (عامل اعصاب یا آفتکش) است. حساسیت ایـن تسـت را می توان از طریق مقایسه با مقادیر شاهد که قبلا ثبت شده، افزایش داد،که معمولا فقط برای پرسنل قابل انجام است.
بررسی نمونههای خون، ادرار و بافت به صورت قطعی وجود عوامل اعصاب و متابولیتها یا ترکیبات آنهارا در بیمار اثبات میکند. بـا این حال، این روشها پرهزینه و دشوار هستند و برای تشخیص بالینی اولیه کاربرد کمی دارند. اگرچه، جهـت اخـذ تاییدیـه قـانونی، نمونهها باید به روش مناسب گرفته شوند، نمونهگیری و حمل و نقل نمونهها نیز باید طبق مقررات و با رعایت کامـل"زنجیـره حفـظ مدارك " انجام شود.
این روشهای آزمایشگاهی که در حال حاضر تنها در آزمایشگاهها قابل انجام هستند، عبارتند از:
(١) تجزیه و تحلیـل عامـل اعصـاب دست نخورده یا هیدرولیز شده در خون و یا ادرار
(٢) احیای عامل اعصاب متصل به پروتئین با یونهای فلورایـد و سـپس بررسـی فسفوفلوریدات
(٣) شناسایی ترکیبات پپتید (حاصل فراینـد شـیمیایی بـین پـروتئین آنـدوژن و عامـل اعصـاب) پس از تجزیـه پروتئولیتیک پروتئین، به عنوان مثال، بوتیریل کولین استراز یا آلبومین سرم
(٤) هیدرولیز پروتئین فسـفریله و تجزیـه و تحلیـل بعدی عامل اعصاب هیدرولیز شده و متابولیتهای آنزیمی تشکیل شده
عوارض
عوارض
نوروپاتی تاخیری ناشی از ارگانوفسفره (OPIDN) یک آکسونوپاتی حسی حرکتی متقارن است کـه بـا تحلیـل انتهـایی بعضـی آکسونهای سیستم اعصاب مرکزی و محیطی مشخص میشود و به مدت ١ تا ٤ هفته پس از یکبار تماس،یا تماسهای کوتاه مدت باارگانوفسفرهها ایجاد میشود.
درد ناشی از گرفتگی عضلانی اندامهای تحتانی، بی حسیانتهایی، گزگز و مورمور همراه با ضعف پیشرونده، کـاهش رفلکـسهـای عمیق تاندون اندامهای تحتانی و در موارد شدید در اندامهای فوقانی بروز میکند.
نشانهها عبارتند از راه رفتن اسبی همراه با افتادگی دوطرفه پاها و در موارد شدید، فلج شدن چهار اندام همراه با افتادگی پا و مـچ دست و همچنین علایم هرمی. درمان خاصی برای این علایم وجـود نـدارد. تمرینـات ایزومتریـکتقویتی، کششـی، جلـوگیری از کشیدگی تاندون آشیل و سایرانقباضها و تمرین راه رفتن و حفظ تعادل باید توسط فیزیوتراپیستها انجام شود. ارتوز مچ پا میتواند برای غلبه برافتادگی مرکزی یا محیطی پا بهکار رود، میتوان از آتل برای جلوگیری از انقباضات خمکننده، در طـول شـب اسـتفاده کرد. به مرور زمان، ممکن است بهبود قابل توجهی در عملکرد اعصاب محیطی بهوجود آید، اما با توجه به درجهی درگیری سیسـتم هرمی، اختلال حرکتی اسپاستیکممکن است یک پیامد دائمی باشد.
نوروپاتی تاخیری ناشی از ارگانوفسفره (OPIDN) به علت مهار نوعی آنزیم کربوکسیل استراز به نام استراز هـدف نوروپـاتی بـهوجود میآید. عوامل اعصاب در غلظتهای بسیار بالاتری که برای مهار استیل کولین اسـتراز نیـاز اسـت، باعـث مهـار اسـتراز هـدف نوروپاتی میشوند. حتی با بهترین اقدامات درمانی، احتمال زنده ماندن فرد در برابر مسمومیت حاد عصبی شدیدی که منجربه ایجادفسفوفلوریدات ، (٣) شناسایی ترکیبات پپتید (حاصل فراینـد شـیمیایی بـین پـروتئین آنـدوژن و عامـل اعصـاب) پس از تجزیـه پروتئولیتیک پروتئین، به عنوان مثال، بوتیریل کولین استراز یا آلبومین سرم و (٤) هیدرولیز پروتئین فسـفریله و تجزیـه و تحلیـل بعدی عامل اعصاب هیدرولیز شده و متابولیتهای آنزیمی تشکیل شده.
عوارض تاخیری
نوروپاتی تاخیری ناشی از ارگانوفسفره (OPIDN) یک آکسونوپاتی حسی حرکتی متقارن است کـه بـا تحلیـل انتهـایی بعضـی آکسونهای سیستم اعصاب مرکزی و محیطی مشخص میشود و به مدت ١ تا ٤ هفته پس از یکبار تماس،یا تماسهای کوتاه مدت باارگانوفسفرهها ایجاد میشود.
درد ناشی از گرفتگی عضلانی اندامهای تحتانی، بی حسی انتهایی گزگز و مورمور همراه با ضعف پیشرونده، کـاهش رفلکـسهـای عمیق تاندون اندامهای تحتانی و در موارد شدید در اندامهای فوقانی بروز میکند.
نشانهها عبارتند از راه رفتن اسبی همراه با افتادگی دوطرفه پاها و در موارد شدید، فلج شدن چهار اندام همراه با افتادگی پا و مـچ دست و همچنین علایم هرمی. درمان خاصی برای این علایم وجـود نـدارد. تمرینـات ایزومتریـک تقویتی، کششـی، جلـوگیری از کشیدگی تاندون آشیل و سایرانقباضها و تمرین راه رفتن و حفظ تعادل باید توسط فیزیوتراپیستها انجام شود. ارتوز مچ پا میتواند برای غلبه برافتادگی مرکزی یا محیطی پا بهکار رود، میتوان از آتل برای جلوگیری از انقباضات خمکننده، در طـول شـب اسـتفاده کرد. به مرور زمان، ممکن است بهبود قابل توجهی در عملکرد اعصاب محیطی بهوجود آید، اما با توجه به درجهی درگیری سیسـتم هرمی، اختلال حرکتی اسپاستیک ممکن است یک پیامد دائمی باشد.
نوروپاتی تاخیری ناشی از ارگانوفسفره (OPIDN) به علت مهار نوعی آنزیم کربوکسیل استراز به نام استراز هـدف نوروپـاتی بـه وجود میآید. عوامل اعصاب در غلظتهای بسیار بالاتری که برای مهار استیل کولین اسـتراز نیـاز اسـت، باعـث مهـار اسـتراز هـدف نوروپاتی میشوند. حتی با بهترین اقدامات درمانی، احتمال زنده ماندن فرد در برابر مسمومیت حاد عصبی شدیدی که منجربه ایجاد OPIDN شدهاست، بسیارضعیف خواهدبود. پس از حمله به متروی توکیو، یـک مـورد آکسـونوپاتی حسـی شـبیه بـه OPIDN گزارش شد. بیمار علیرغم اینکه تحت مراقبتهای ویژه قرار گرفت، پس از ١٥ ماه بستری فوت کرد. در حال حاضـر هـیچ عارضـهی تاخیری، در میان بازماندگان مسمومیت با تابون یا سارین در ایران گزارش نشده است.
"سندرم حد واسط" که بین فاز حاد و OPIDN اتفاق میافتد، در مسمومیت با حشره کشهای ارگانوفسفره در انسـان گـزارش شده است. این سندرم شامل ضعف بارز عضلات اسکلتی پروگسیمال و فلج اعصاب مغزی، ١ تا ٤ روز پس از مسمومیت حـاد مـیباشد و نیاز به اقدامات حمایتی تنفسی دارد. ماندگاری طولانی مدت برخی از حشرهکشها در بدن، مهـار بلندمـدت کـولین اسـتراز، انباشته شدن استیل کولین در سیناپسهای نیکوتینی و کاهش حساسیت گیرندههای کولینرژیک، همگی میتوانند نقش مهمی ایفا کنند. همانطور که در بالا توضیح داده شد، تجویز پادزهر باید ادامه یابد. ممکن است حمایت تنفسی نیز مورد نیاز باشد، اما هنوز بـه عنوان یک اقدام مشخص و مجزا در مسمومیت با عامل اعصاب مطرح نشده است.
شکی نیست که مسمومیت شدید با حشرهکشهای ارگانوفسفره میتواند منجر به اثـرات رفتـاری و روانـی و عواقـب طـولانی مـدت عصبی-روانی شود، اما در مسمومیتهای خفیفتر، یافتهها متناقض هستند. مشاهدات انجام شده در ژاپن و ایران نشان میدهند که اثرات مشابه ممکن است پس از مسمومیت با عامل اعصاب ارگانوفسفره، از جمله ریسک بالاتر ایجاد اختلال اسـترس پـس از سـانحه (PTSD) مادامالعمر،افزایش اضطراب، افزایش علایم افسردگی، خستگی، سردرد و اختلالات نوار مغزی (EEG)، رخ دهد. بهترین نتیجه درمان زمانی بهدست میآید که، تا حد امکان از کمبود اکسیژن در طول مرحله حاد جلوگیری شود. پیگیـری طـولانی مـدت این بیماران نیاز به همکاری مشترك نورولوژیستها ، نوروسایکولوژیستو روانپزشکان دارد.
پیامد و پیشآگهی
زنده ماندن قربانیانی که بدون تجهیزات حفاظتی در معرض دوزهای بالای عامل اعصاب قرار میگیرند و احتمال ایجاد علایـم شـدید در آنها زیاد است، بعید به نظر میرسد. بعد از تماس خفیف تا متوسط و درمان مناسب، ممکن است بهبودی کامل رخ دهد. با ایـن حال، تجویز پادزهر به تنهایی ممکن است برای پیشگیری از مرگ بیمار کافی نباشد.